La Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia observa con preocupaci\u00f3n la grave situaci\u00f3n del sistema de salud colombiano. Hemos sido part\u00edcipes de los m\u00faltiples procesos de evaluaci\u00f3n, estudio y seguimiento del sistema, as\u00ed como de la denuncia permanente de los problemas estructurales que \u00e9l encarna. Tambi\u00e9n hemos promovido y participado en numerosas iniciativas de movilizaci\u00f3n, experiencias que nos alimentan para asistir hoy al debate nacional con la esperanza de que el camino recorrido y la enorme evidencia que existe en torno al fracaso del modelo de salud, nos permita llegar a alianzas duraderas para ponernos de acuerdo en los aspectos fundamentales que deben conducir el destino del sistema de salud colombiano.<\/p>\n
Nos concentraremos en hacer un recorrido sobre lo que consideramos son los efectos y m\u00e1s profundas debilidades del sistema, argumentos que sustentan por qu\u00e9 el modelo de intermediaci\u00f3n debe hacerse a un lado y darle paso a un sistema libre de la especulaci\u00f3n financiera y garante del disfrute efectivo al derecho fundamental a la salud. Dicha propuesta es la \u00fanica posible si actuamos en consonancia con el pensamiento acad\u00e9mico y social que caracteriza a la Universidad P\u00fablica.<\/p>\n
Comencemos por mencionar que el problema del sistema no es de plata, aunque frecuentemente se presente de esa manera y a pesar de la disminuci\u00f3n del esfuerzo fiscal del pa\u00eds en los \u00faltimos 10 a\u00f1os para financiar la salud. El gasto total en salud se ha incrementado de forma importante desde la entrada en vigencia de la Ley 100, se pas\u00f3 de $9,49 billones en 1993 a un aproximado de $32 billones en 2011, seg\u00fan cifras del Ministerio de Salud, o de $40 billones, si se consultan fuentes independientes. Este crecimiento ha estado principalmente apoyado en los aportes de los trabajadores y el incremento del gasto de bolsillo m\u00e1s que en el gasto p\u00fablico en salud. Seg\u00fan datos del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional (CID), el gasto en salud como porcentaje de los ingresos corrientes del pa\u00eds (presupuesto nacional), pas\u00f3 de 16% en 1996 a 10% en 2009. Lo \u00fanico que se ha hecho en los \u00faltimos a\u00f1os es trasladar recursos de oferta a demanda, y m\u00e1s recientemente liberar recursos del r\u00e9gimen subsidiado que el Fosyga ten\u00eda congelados en CDTs.<\/p>\n
Adem\u00e1s, si se analizan las ganancias de las EPS, queda en evidencia que los recursos del sistema de salud son suficientes incluso para asegurar importantes tasas de ganancia a los accionistas de las EPS. Un caso que permite describir este negocio, es el de SaludCoop. El Peri\u00f3dico El Tiempo bien describe como SaludCoop que arranc\u00f3 con un patrimonio de $2.500 millones, hoy tiene un patrimonio equivalente a 170 veces el inicial. Tiene inversiones en m\u00e1s de cinco pa\u00edses, participa en 24 sociedades comerciales, tiene seis organismos cooperativos, dos corporaciones, una fundaci\u00f3n, y es la primera en n\u00famero de afiliados. Esta empresa que inici\u00f3 operaciones en los 90, en 1998 estaba inaugurando la primera cl\u00ednica y en el 2010, ten\u00eda 37 en todo el pa\u00eds. Para El Tiempo: \u201cEl crecimiento descomunal que logr\u00f3 la EPS Saludcoop en 17 a\u00f1os ha sido calificado por algunos como un verdadero milagro econ\u00f3mico y por otros -especialmente por organismos de control-, como un sospechoso negocio\u201d.<\/p>\n
El mayor logro en salud para el gobierno nacional es la supuesta cobertura universal del aseguramiento. Logro controvertido por la sociedad puesto que no representa acceso real a servicios de salud. Las reiteradas quejas ante las entidades de control demuestran que se siguen trasladando cargas administrativas a los usuarios, que el concepto del m\u00e9dico tratante no es tenido en cuenta, que por falta de carn\u00e9 no se accede a servicios m\u00e9dicos, que los pacientes se mueren o se complican porque no son atendidos oportuna y adecuadamente, y que la negaci\u00f3n de servicios se mantiene y por lo tanto las personas terminan interponiendo acciones de tutela. Incluso con la Ley 1438 que modific\u00f3 a la Ley 100, los usuarios en lugar de obtener m\u00e1s servicios, los pierden.<\/p>\n
En contraste con un sistema no deficitario en recursos, sino afectado por las excesivas expectativas de ganancia de las EPS y la corrupci\u00f3n, el sistema de salud se resquebraja por el desconocimiento del perfil epidemiol\u00f3gico del pa\u00eds, el deterioro o escas\u00edsimo progreso de los indicadores en salud p\u00fablica, el atraso para implementar un modelo de promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad, la falta de oportunidad en la participaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n y la comunidad m\u00e9dica, el irrespeto permanente del criterio m\u00e9dico, el deterioro de las condiciones laborales de todos los trabajadores y profesionales de la salud, la falta de gesti\u00f3n en las bases de datos de afiliaci\u00f3n al sistema, la ausencia de una pol\u00edtica en medicamentos y de su regulaci\u00f3n, la saturaci\u00f3n de los servicios de urgencias por demoras y negaciones en las consultas ambulatorias y la falta de unificaci\u00f3n de listas de precios a pagar (manual tarifario), entre muchos otros.
\nEl sistema de salud sufre de una gran vulnerabilidad en el flujo de recursos, la integraci\u00f3n vertical sobredimensiona los costos de los procedimientos y las intervenciones, la retenci\u00f3n de recursos por el Fosyga y las EPS est\u00e1 en detrimento de las IPS, y el POS no da respuesta a las necesidades de la poblaci\u00f3n.<\/p>\n
A prop\u00f3sito del POS, la equiparaci\u00f3n, primero en ni\u00f1os, luego en ancianos y ahora de la poblaci\u00f3n general, no ha pasado de estar en papel y en intenciones, puesto que no se ha dado cumplimiento oportuno y adecuado a las \u00f3rdenes de la Corte Constitucional. Se insiste en que el problema del POS es el de las \u201czonas grises\u201d (procedimientos, medicamentos y dispositivos no contemplados de manera espec\u00edfica en el POS), y que las
\ntutelas y los recobros por lo no POS son los causantes de la falta de liquidez del sistema y la crisis financiera. Sin embargo, para el Ex Defensor del Pueblo, Volmar P\u00e9rez, este no es el problema, puesto que las conductas m\u00e1s recurrentes son las negaciones de los servicios claramente contenidos en el POS, que obligan a los usuarios a interponer acciones de tutela. Contrario a las previsiones de la sentencia T-760, en el a\u00f1o 2011 la proporci\u00f3n de tutelas reclamando el derecho a la salud represent\u00f3 el 26,2% del universo de tutelas interpuestas, de estas el 64,16% reclamaban la prestaci\u00f3n de servicios contenidos en el POS.<\/p>\n
A pesar de la \u201cactualizaci\u00f3n\u201d del obsoleto y restrictivo plan de beneficios, actualizaci\u00f3n que incluy\u00f3 la ampliaci\u00f3n de este en 300 procedimientos, este proceso consider\u00f3 poco los conceptos epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos de significancia para la poblaci\u00f3n, y se concentr\u00f3 en dar respuesta a las presiones de la industria que buscaba posicionar sus productos. Los medicamentos causantes del 85% de los recobros no fueron incluidos en el POS, pero tampoco se efectuaron los estudios cl\u00ednicos o econ\u00f3micos que dijeran si estas tecnolog\u00edas son inadecuadas, ineficaces o muy poco costo-efectivas. Es as\u00ed como se sigue permitiendo el sistema paralelo de recobros, aun cuando se conoce evidencia cient\u00edfica en el mundo que demuestra que los sistemas con recobros estimulan el gasto y los sobrecostos.
\nAdicional a todos estos problemas, se suma la ineficiencia de los sistemas de informaci\u00f3n. No hay reporte oportuno de los actores del sistema y esto impide articular acciones conjuntas para garantizar el acceso a los servicios y el cumplimiento de normas.<\/p>\n
Lo que es claro es que los frecuentes esc\u00e1ndalos de corrupci\u00f3n protagonizados por la EPS ponen de manifiesto que han existido hasta confabulaciones de las EPS agrupadas en ACEMI para negar sistem\u00e1ticamente servicios contenidos en el POS, denuncia hecha en el Senado de la Rep\u00fablica producto de las investigaciones en las actas y correos electr\u00f3nicos entre los directivos de las EPS.<\/p>\n
En la Fiscal\u00eda est\u00e1n en curso numerosos procesos por delitos contra la salud p\u00fablica, peculado por apropiaci\u00f3n, enriquecimiento il\u00edcito y celebraci\u00f3n indebida de contratos en el sistema de salud. La fiscal\u00eda ha manifestado que: \u201clos muertos se enferman m\u00e1s y tienen enfermedades m\u00e1s graves\u201d. Por esta situaci\u00f3n hay varios delitos de fraude procesal debidos a recobros que se hacen de personas que no est\u00e1n afiliadas a la EPS, no se les entreg\u00f3 el medicamento, o ni siquiera est\u00e1n vivas. En la procuradur\u00eda se adelanta varias investigaciones a EPS debidas a incumplimiento relativos a fallos de tutela, en pagos a IPS y en conciliaciones de mesas de trabajo, adem\u00e1s de investigaciones por omisiones en tratamientos, facturas il\u00edcitas remitidas al fosyga, omisiones en ejecuci\u00f3n de acciones de salud p\u00fablica, falta de contrataci\u00f3n con la red p\u00fablica hospitalaria, multiafiliaci\u00f3n deliberada y retiros unilaterales de usuarios de las EPS.
\nPara completar, la Contralor\u00eda ha denunciado que: \u201cUna vez los recursos ingresan a las cajas de los operadores privados tienden a confundirse con los recursos propios\u201d y se hace casi imposible demostrar que se usan recursos p\u00fablicos, fiscales y parafiscales en inversiones privadas.<\/p>\n
Todos los esc\u00e1ndalos de corrupci\u00f3n, la mayor vigilancia de las entidades de control y la presi\u00f3n de la opini\u00f3n p\u00fablica colombiana, han provocado que en 2011 el balance econ\u00f3mico de las EPS no haya sido tan boyante como en a\u00f1os anteriores, puesto que s\u00f3lo el 46% de ellas cumpli\u00f3 con el margen de solvencia exigido. Adem\u00e1s, de las 24 EPS en el r\u00e9gimen contributivo, 4 estaban con Vigilancia Especial (Cafesalud, Famisanar, Golden Group S.A. EPS, Servicios Occidental de Salud S.O.S), y 4 intervenidas (Saludcoop, Salud Colombia (en liquidaci\u00f3n), Red Salud (liquidaci\u00f3n voluntaria), Multim\u00e9dicas (liquidaci\u00f3n voluntaria).<\/p>\n
Lo preocupante es que para dar respuesta a una crisis estructural del sistema, el Presidente Santos nombre en la cartera de Salud a un muy buen acad\u00e9mico pero con un perfil puramente financiero, y que la proyecci\u00f3n de intervenci\u00f3n de este Gobierno en salud sea la consolidaci\u00f3n de los monopolios del aseguramiento y su fortalecimiento econ\u00f3mico.<\/p>\n
La conclusi\u00f3n es que el sistema de salud funciona mal por donde se le mire, no resiste una evaluaci\u00f3n concienzuda porque se desmorona. El operador privado presta menos servicios para quedarse con mayor ganancia y la fiducia no agrega valor al modelo y no controla los sobrecostos en el sistema.<\/p>\n
Es imperativo que los excedentes del manejo de los recursos de la salud se apliquen a necesidades del sistema y no se queden como ganancias de las EPS, que existan tarifas justas del plan de beneficios para no cargar en los hospitales y cl\u00ednicas, quienes real y efectivamente hacen la atenci\u00f3n en salud, los efectos de las reglas de competencia impuestas por las EPS. Se hace necesaria una reforma integral al sistema, en l\u00f3gica a los derechos fundamentales y no a la eficiencia econ\u00f3mica puesto que en la actualidad no existen pol\u00edticas p\u00fablicas en salud que materialicen el goce efectivo de \u00e9sta.<\/p>\n
El proyecto de Ley Estatutaria radicado en el Congreso de la Rep\u00fablica por la Comisi\u00f3n de Seguimiento a la Sentencia T-760 es una propuesta seria y bien sustentada que se somete a debate nacional en este importante momento hist\u00f3rico de la salud en el pa\u00eds. Esperamos que al momento de decidir en el Congreso, se considere esta propuesta en la que prevalece el derecho fundamental a la salud, y no que se termine aprobando un engendro que fortalezca la intermediaci\u00f3n financiera y la ganancia de los accionistas de las EPS.<\/p>\n
1 M\u00e9dico Anestesi\u00f3logo, Especialista en administraci\u00f3n de servicios de salud materno-infantiles. Decano Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.<\/p>\n
2 M\u00e9dica Especialista en salud p\u00fablica, Magister en ciencias cl\u00ednicas. Profesora Instituto de Investigaciones M\u00e9dicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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